助産師教員キャリアラダー・
レベルⅢ認定申請書類提出フォーム

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必須氏名
必須所属
必須メールアドレス
必須メールアドレス(確認用)

教育施設に所属する助産師教員として
常勤で5年を超える経験を有することを証明するもの

必須 Reserch Map [PDF添付]
必須各機関の研究情報データベース [PDF添付]
必須科研研究者データベースのコピー [PDF添付]
必須上司からの証明資料 (書式自由) [PDF添付]

助産師教育研修研究センターが開講する研修とe-learning研修の受講証
ファーストステージ研修(3単位以上)とセカンドステージ研修(2単位以上)

必須受講証 [PDF添付]

各能力の申請要件または免除要件を満たしていることを証明するもの

必須要件	申請要件免除要件

必須臨床能力(受講証) [PDF添付]	過去5年以内のCLoCMiPレベルⅢ認証の必須研修を10時間以上受講した受講証
必須教育能力(シラバス) [PDF添付]	以下を全て満たす書類最新の助産学教育の授業・演習・実習の科目責任者または主たる科目担当者（授業科目がオムニバスの場合は半数以上の担当）のシラバス
必須教育能力(受講証) [PDF添付]	助産師教育研修研究センターが開講する実習指導者講習会、e-learning研修、公開研修等を合計3時間以上受講した受講証
必須研究能力(論文) [PDF添付]	以下を全て満たす書類掲載された論文2編の写し（学術誌・商業誌に掲載された研究論文可、共著可）
必須管理能力(参加証) [PDF,JPG添付]	学術集会3回以上の参加証
必須管理能力(課題レポート) [Word,PDF添付]	「教育理念・目標・方針を理解し、構成員としてどのように役割を担っているか」についての課題レポート（800～1000字）

必須臨床能力
(認定証の写し)
[PDF添付]

CLoCMiPレベルⅢの認証（期間内)

必須教育能力
(博士の学位記の写し)
[PDF添付]

助産師教育研修研究センターが開講する実習指導者講習会、e-learning研修、公開研修等を合計3時間以上受講した受講証

必須管理能力
上司からの証明資料(書式自由)
[PDF添付]

教員として学長・校長・学部長・研究科長・教授・教務主任などの役職経験の申告